應該在這次 COVID-19 大流行中學習的額外教訓，除了比爾蓋茲的建議以外 – (4)

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這是此文章的第四部分，閱讀上一部份請按此:第三部分

4. 低收入和中等收入國家的疫苗短缺

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與美國或英國等富裕國家不同，許多貧窮國家沒有足夠的疫苗。自疫苗推出以來，在全球範圍內分配疫苗一直是個問題。

在一篇名為《為什麼大流行尚未結束》的文章中，Karen Levey副教授強調了在全球範圍內分配疫苗的重要性。她解釋，病毒需要易感宿主和傳播到下一個宿主的方法。隨著每個人接觸或接種疫苗，易感宿主的數量就會減少。她寫道：“我們驚恐地看著病毒肆虐印度，對某些人來說，這似乎是個很遙遠的威脅。但每一個新病例都為新變種的出現和在全世界傳播提供了另一個機會……這就是為什麼全球獲得疫苗不僅是道德上的當務之急，也是戰勝病毒的唯一途徑^[1]https://theconversation.com/think-like-a-virus-to-understand-why-the-pandemic-isnt-over-yet-and-what-the-us-needs-to-do-to-help-other-countries-161400 。” 我先前引用的《科學美國人》上的一篇文章談到了同一主題，也表達了同樣的觀點：在全球範圍內分配疫苗是戰勝病毒的方法。它寫道：“大流行如何發展的問題至少有 50% 是社會和政治問題。另外 50% 可能來自科學……除非給全世界80億目前尚未接種疫苗的並未生病或從中康復的居民接種疫苗，否則COVID-19很可能成為地方病。” ^[2]https://www.scientificamerican.com/article/how-the-covid-19-pandemic-could-end1/ 

儘管《科學美國人》在文章中進一步提供了很好的建議，它指出 “目前尚不清楚疫苗是否會像麻疹一樣賦予長期免疫力，還是像流感疫苗那樣具有短期免疫力……最終的遊戲很可能涉及混合一切：持續性的社會控制措施以爭取時間，新的抗病毒藥物緩解症狀，以及疫苗。這確切的公式 — 例如，社交距離等控制措施必須保持多長時間 — 在很大程度上取決於人們有多嚴格地遵守限制以及政府如何有效應對。例如，在香港和韓國等地對COVID-19有效的遏制措施在歐洲和美國來得太晚了”，《科學美國人》的文章也指出，“疫苗接種和自然免疫的組合將保護我們中的許多人。與大多數病毒一樣，冠狀病毒將繼續存在，但不會像全球性的瘟疫一樣存在 ^[3]https://www.scientificamerican.com/article/how-the-covid-19-pandemic-could-end1/ “。這是我不同意的論點。與其他流感一樣，這種流行病可能會成為季節性流感，但也可能成為全球瘟疫。成為全球性瘟疫的可能性不為零。為什麼？因為可能的突變。

在比爾蓋茲的書中，他說：“在大流行初期，科學界普遍認為，儘管COVID會有一些突變，但它們不會造成大問題……一些科學家希望 “世界已經看到了這種病毒能夠進行的最嚴重的突變。但Delta變種證明了並非如此 — 它的基因組已經進化，使其更容易傳播。” 他指出，“每次病毒從一個人傳播到另一個人時，都是它發生變異的機會。” 所以病毒有變異的可能，更重要的是，此冠狀病毒在這次大流行期間已經發生了多次變異。要更深入地了解，你可以閱讀 History Of Vaccines 所寫的內容。它指出DNA病毒不會發生太大的變化或變異。然而，RNA病毒突變很常見，並且可能對其宿主產生重要影響^[4]https://historyofvaccines.org/vaccines-101/what-do-vaccines-do/viruses-and-evolution 。

冠狀病毒是DNA病毒還是RNA病毒？冠狀病毒是一種RNA病毒。豬流感(H1N1)、SARS COV 和當前的COVID-19 (SARS COV2) 都是RNA病毒^[5]https://en.wikipedia.org/wiki/Coronavirus  ^[6]https://www.ias.edu/ideas/understanding-genetic-evolution-pandemic-h1n1-virus-0  ^[7]https://rcevi.cgu.edu.tw/p/406-1030-72565,r34.php?Lang=zh-tw 。因此，冠狀病毒突變是很常見的。

看完這篇，有的人會問，SARS COV不也是一種RNA病毒嗎？而且它變成了季節性流感，而不是全球性瘟疫。誠然，SARS確實變成了季節性流感而不是全球性瘟疫，而SARS的例子就是為什麼許多科學家認為當前的 COVID-19 可能會像 SARS 一樣成為季節性流感。《科學美國人》的推理也基於同一點：過去的流行病如豬流感和 SARS COV 都已成為季節性流感，儘管它們是易變異的 RNA 病毒。然而，我想指出，過去事件的結果並不意味著當前的COVID-19百分之百會成為季節性流感，仍有可能存在導致嚴重症狀並能夠逃避當前疫苗的攻擊的突變。

來自你免疫系統的天然免疫力有幫助嗎？根據《科學美國人》所述，“在大多數情況下，免疫系統為抵抗入侵者而產生的抗體會在足夠多的受影響人群中徘徊，以賦予長期免疫力並限制人與人之間的病毒傳播。但這可能需要幾年時間，在它發生之前，浩劫統治這一切 ^[8]https://www.scientificamerican.com/article/how-the-covid-19-pandemic-could-end1/ 。“ 這代表更多的人會在大多數人在他們體內產生天然抗體之前死掉。疫苗仍然是必要的。

儘管在比爾蓋茲的書中，他寫道，“早期在抑制病毒方面做得最好的國家往往容易受到後期病毒的影響，因為他們的抑制措施阻止了人們生病和發展自然免疫力”，但比爾蓋茲也說， “目的是使用抑制措施來延後廣泛的感染，直到有疫苗可以保護人們。但如果在疫苗被廣泛分配之前出現特別容易傳播的變種，加上如果抑制措施停止，那麼大浪幾乎是不可避免的。” 印度就是一個很好的例子。在印度有疫苗之前，很多人沒有戴口罩，也沒有採取預防感染的行動 (人們不這樣做的責任應該由印度政府負責)，然後在印度出現了Delta變種。在那之後，世界各地的人們變得需要加強注射(第三劑) 來阻止Delta。在我看來，Delta是一個很好的例子，說明可能會有更多可以導致嚴重症狀的變種，而當前的疫苗將無濟於事，因為新的變種比疫苗更聰明。因此，正如一些科學家所說，在全球範圍內向地球上的每個國家分配疫苗非常重要。

讓我們談談另一個例子，Omicron變種。 2021年11月，Omicron出現在南非。這可能是突破性案例和疫苗未在全球分配案例的一個很好的案例。 Omicron變種首次被報導 “這個omicron子變種家族比我們迄今為止看到的任何其他變種都更有效地傳播。它們逃避了大部分疫苗誘導的免疫；你可以免受嚴重疾病的侵害，但可能會被感染” ^[9]https://publichealth.jhu.edu/2022/an-omicron-vaccine-may-help-curb-the-spread-of-this-game-changing-variant。你這裡就看到了如果病毒發生變異，它可以如何的變異。至於為什麼會出現Omicron？根據《科學美國人》報導，非洲接種疫苗的人數很少。科學家邁克爾海德也在《科學美國人》中寫道，“這種新變種是非洲部分地區疫苗不平等的結果^[10]https://www.scientificamerican.com/article/omicron-is-here-a-lack-of-covid-vaccines-is-partly-why1/  。“

比爾蓋茲也在他的書中寫道：“越南接種COVID疫苗的人相對較少 — 部分原因是疫苗供應有限，另外部分原因是當該國在控制病毒方面做得如此出色時，疫苗似乎並不那麼緊迫…越南政府認為，由於近期感染率較低，沒有必要提前儲備疫苗。取而代之的，政府投資了自製疫苗。” 比爾蓋茲表示，儘管越南政府確實犯了一些錯誤，但他也指出，疫苗供應有限也是越南疫苗接種緩慢問題的一部分。在另一篇討論同樣問題的文章中，該文章作者寫道：“ 但責任不在於越南一個人。富裕國家可以為疫苗支付更高的價格，並被指責 ‘囤積’ 疫苗，讓較貧窮的國家面臨嚴重的短缺。例如加拿大，已經購買了足夠的疫苗為其整個人口接種五次。儘管這似乎在最近幾個月發生了變化 (例如，美國在6月宣布打算 “共享” 疫苗)，但這導致了疫苗結構性積壓對於較貧窮的國家 ^[11]https://e-visa.co.uk/vietnam/news/slow-vaccinations 。” 比爾蓋茲也寫道，“在富裕國家年輕、健康、不太可能因新冠病毒生病或死亡的人比貧困國家的老年人和前線的工作者，這些在比較高風險狀態的人，還要早注射疫苗”。疫苗不平等絕對是一個問題。

疫苗不平等的解決方案

(1) 地方政府加入投資疫苗和藥物研究的行列

疫苗不平等並不是低收入國家在醫療保健問題上面臨的唯一問題。低收入國家的人們還面臨了沒有公司開發藥物或治療只在這些國家出現的特定疾病的藥物的問題。比爾蓋茲在書中寫下了這個問題的主要原因和解決方案，“利潤動機往往是世界上快速創造新產品的最強大力量。投資基礎研究以擁有重大創新是政府的角色。“ （我只引用他的幾句話。比爾蓋茲所說的基礎研究是來自非國有企業，這些企業以追求利潤為動機；以上意思是地方政府應該投資於非國有企業的研究。) 比爾蓋茲寫道，“僅僅依靠市場力量是行不通的。世界需要一個計劃，讓疫苗工廠提前準備好並且世界必須為新疫苗提供資金。這個計劃應該包括準備疫苗試驗和核准的資金，就像美國政府在COVID期間做的一樣。” 在我看來，這個政府應該參與支持基礎研究的解決方案不僅適用於治療特定地方疾病的藥物，也適用於疫苗。對藥物和疫苗的基礎研究進行投資是政府的職責 — 其中包括政府應發揮作用，讓當地的疫苗工廠做好準備。以及各國需要一起努力，讓疫苗工廠做好準備。

(2) 幫助中等收入和低收入國家生產富裕國家開發的疫苗

除了當地政府對疫苗開發的支持外，比爾蓋茲還表示，“世界的疫苗計劃應該建立一種分配疫苗的方式，以便疫苗提供最大的利益給公眾健康，而不是簡單地給競標出價最高的人。COVAX本來打算在COVID期間解決這個問題，但由於大部分無法控制的原因，它沒有達到目標。原本想法是把開發疫苗所固有的風險集中起來，讓較富裕的國家補貼低收入國家。但富裕的國家基本上退出了這種安排，相反的他們自行談判達成自己的協議。”

由於 COVAX 未能在全球分配疫苗，比爾蓋茲在書中說，“分享疫苗本身並不是一個永久的解決方案 — 沒有理由認為未來富裕國家會更願意這樣做。有多少政治人物會在學校仍然關閉、人們仍在死亡時，告訴年輕選民他們不能接種疫苗，因為疫苗將流向另一個國家？這就是為什麼我認為，與其主要關注在重新分配，更現實的是方法是專注於製造更多劑量。” 比爾蓋茲在解釋如何製造更多劑量的細節時說，“除了放棄知識產權，讓中等收入和低收入國家更容易製造疫苗的方法很重要”。這種方法代表著低收入國家的地方政府對疫苗開發的支持仍然是一個建議；世界需要一個讓疫苗工廠做好準備的計劃，這仍然是一個建議；儘管如此，比爾蓋茲建議，幫助中等收入和低收入國家的當地公司生產富裕國家開發的疫苗也是必要的。

(3) 製造全部所需數量的疫苗並在世界各地分配

比爾蓋茲還在他的書中描述了白宮的另一個解決方案，“白宮發布了一項具有雄心勃勃的目標的明智計劃：開發、測試、生產、並分配一種安全且有效的疫苗給世界上的每一個人。如果是兩劑疫苗，那意味著生產約160億劑疫苗。” 這當然是一個好計劃 — 就將疫苗提供給世界上的每個人。然而，在當時疫苗問世時它肯定是失敗了，因為許多中等收入和低收入國家都存在著疫苗短缺的問題。比爾蓋茲在書中解釋了未來要做什麼事以生產全世界人口所需的所有劑量，包括如何幫助其他國家生產疫苗。儘管如此，假設這些措施得到落實，未來這些措施可能會是只有在部分國家實施，疫苗供給仍不足以滿足世界人口的需求量。所以如果供給仍然不夠，要如何避免疫苗不平等呢？在全球範圍內分配疫苗的其中一個主要方式是通過COVAX，這是一個由包括WHO在內的三個衛生組織所建立的機制。然而，根據The Conversation的文章所述，“美國已經對COVAX做出了實質性承諾，這是一項旨在加速COVID-19疫苗開發和製造並保證公平分配的全球合作組織。美國現在可以籌集更多資金，並迫使其他國家一樣這樣做。如果沒有同時計劃快速分配美國在競相購買第一批可用疫苗時累積的儲備疫苗，對COVAX的資金承諾可能是空洞的 ^[12]https://theconversation.com/think-like-a-virus-to-understand-why-the-pandemic-isnt-over-yet-and-what-the-us-needs-to-do-to-help-other-countries-161400 。” VOX的一篇文章指出，問題在於儘管富裕國家加入了Covax並承諾提供資金，但大多數國家仍與公司簽訂獨立的預購協議以確保其劑量。佔世界人口 14% 的富裕國家已經購買了超過 53% 的疫苗。喬治城大學全球衛生法教授勞倫斯·戈斯汀告訴貝魯茲，“他們 (富裕國家) 加入Covax是為了宣稱自己是優秀的全球公民，同時奪走了Covax的命脈，即疫苗劑量 ^[13]https://www.vox.com/22291086/biden-covax-united-states-covid-19-vaccinations-world-g7 。” 比爾蓋茲在書中寫道，“大流行已經分裂成兩半” 出現在紐約時報的頭條：’一些城市的死亡人數為零，另一些城市的死亡人數為數千人。隨著疫苗流向富裕國家，大流行的斷層線繼續擴大’。” 的確，我同意比爾蓋茲所說的需要一個制定計劃來分配富裕國家擁有的儲備疫苗，但我不認為需要是“並行的”。

(4) 額外的建議

所以要怎麼做呢？應該採用什麼樣的計劃來分配富裕國家的儲備疫苗？或者更重要的是，應該使用什麼樣的計劃來確保下一次大流行發生時不存在疫苗不平等問題？第(1)點和(2)點的建議都是好的建議；第(3)點的COVAX也很好；但是，我建議進行一些額外的更改，以確保COVAX的計劃不會再次失敗。

為了確保疫苗平等以及COVAX的計劃不會再次失敗，我建議將投資疫苗與藥物的研究，和分配疫苗變成是WHO(世衛組織)的必須性工作，而不是個別國家政府的事；未經世衛組織同意，任何國家不得過量購買用以對抗在全球肆虐的病毒的疫苗；世衛組織的每個成員都必須參與全球分配疫苗的工作。我的建議的意思並不是做與當前情況相同的事情：各國加入COVAX並同時預訂過多的疫苗；我的建議的意思是，分配用以對抗在全球肆虐的病毒的疫苗應該是世衛組織的工作，而不是由個別國家決定他們想購買多少這樣的疫苗，然後讓他們自已與這些公司購買。

這要怎麼做才行呢？第一，世衛組織的資金應該更多地用於投資有前景的藥物和疫苗，並將疫苗分配給 “每個” 國家 — 不僅是低收入國家，也包括富裕國家。第二，由於世衛組織每個成員都有繳納會費，並且世衛組織的部分資金用於投資有前景的藥物和疫苗，因此世衛組織應在全球採購和分配疫苗，以及協調每個國家 (包含富裕國家) 的需求方面扮演核心的和唯一的角色。這個核心且唯一的角色意味著用以對抗在全球肆虐的病毒之疫苗的分配應該只由世衛組織來完成，而不是由獨立購買者來完成。用這種方式，我們就可以確保沒有一個國家或沒有人會購買過多的疫苗和佔用其他國家的資源。

詳細來說，這個建議代表世衛組織將其資金用於投資藥物和疫苗。如果發生大流行，則應將此類事件視為一個特殊高風險事件。因為這是一個特殊的高風險事件，除了世衛組織之外，沒有任何獨立買家可以購買用以對抗在全球肆虐的病毒的疫苗，並且世衛組織將 “所有的” 疫苗從世界各地的公司分配到“每個”國家，包含富裕國家。世衛組織將分階段協調每個國家的需求和優先順序。例如，讓我們將某特定疫苗推出的時間設為第一階段。在第一階段裡，優先事項是讓包含低收入國家在內的每個國家的醫護人員接種疫苗，而不是讓富裕國家的所有人口都接種疫苗。世衛組織應該要計算每個國家醫療保健專業人員的需求量並協調疫苗的分配 — 世衛組織的工作肯定是由所有成員國合作完成的，每個國家都應該提供必要的訊息並與世衛組織合作。

富裕國家呢？若採用我讓世衛組織成為全球購買和分配疫苗核心且唯一的角色的建議，富裕國家就不必像在這場大流行中那樣花那麼多錢購買疫苗，因為這筆錢已經支付給了世衛組織；世衛組織是當全球大流行等特殊高風險事件發生時唯一可以購買用以對抗在全球肆虐的病毒的疫苗的機構，並且將分配疫苗給富裕國家。那有關富裕國家的另一個擔憂該怎麼做呢？另一個擔憂是，富裕國家總是希望讓他們的人口首先接種疫苗 — 這是很自然的。比爾蓋茲的擔憂 — 有多少政治人物會在學校仍然關閉、人們仍在死亡的時候告訴年輕選民他們不能接種疫苗，因為疫苗會流向另一個國家， — 也確實有道理。然而，富裕國家的政府應教育其人民，世衛組織將根據人們的工作性質和個別階段公平的分配疫苗，並且在全世界人口都接種疫苗之前，預防感染的最佳方法是留在家中並繼續遠端學習。除了這些，人們應該知道，在全球範圍內平等分配疫苗的方式，比自私地讓本國人民接種疫苗更能控制全球大流行。除了這些以外，人們應該知道，在全球範圍內平等分配疫苗的方式，比自私地讓本國人民接種疫苗更能控制全球大流行。為什麼呢？正如我在本文的第 1 點和第 4 點中所描述的那樣，大流行仍在繼續的部分原因是世界上沒有足夠的人口接種疫苗以達到群體免疫 – 部分根本原因肯定是疫苗不平等，如同我先前解釋過的原因那樣。如果進行這樣的教育，我認為很少有人會爭論為什麼他們不能接種疫苗。

5. 關於建立GERM 和WHO在未來病毒爆發中的角色的額外建議

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比爾蓋茲也建議建立一個名為GERM的組織來做一些應對全球疾病的工作。他寫道，“儘管有許多組織努力應對重大疫情，但他們的努力很大程度上依賴於志願者(義工)……唯一有這種授權的組織，世衛組織(WHO)，資金很少和幾乎沒有致力於流行病的人員，取而代之地依靠主要都是義工的GOARN (一個義工組織) “

此外，比爾蓋茲也寫道，“世衛組織宣布這種疾病為‘國際關注的突發公共衛生事件’。這是國際法下的官方名稱，當世衛組織援引它時，世界上每個國家都應該採取各種應對措施。” 在我看來，雖然每個國家都會把世衛組織視為權威並遵循它，但這次大流行的結果還不夠好 – 有很多問題，疫苗不平等是問題之一。

建立GERM是個好點子。但是，我建議GERM的責任應該放在WHO的監督之下，包含我的讓購買和分配對抗在全球肆虐的病毒的疫苗成為WHO的工作之一的想法，因為我表示這應該是WHO的責任。前面我談到了世界衛生組織作為購買對抗在全球肆虐的病毒的疫苗的唯一一方的嚴格規定，只有在特殊的高風險事件發生時才生效。我們可以使用目前的術語 “國際關注的突發公共衛生事件” 作為特殊高風險事件的標準。

用以拯救生命的設備分配

比爾蓋茲在他的書中指出的另一個問題是用以拯救生命的相關設備的短缺，“為需要的人提供預防設備 (如口罩)、氧氣和其他用以拯救生命的相關設備。這對任何人來說都不容易 — 連美國在早期都在為了獲取和交付這些東西中掙扎”。 目前的方式是透過低收入國家的非營利組織募集的資金購買這些設備，比爾蓋茲在他的書中描述了這一點。

建議

儘管確實即使是美國也很難獲得一些設備，但我的確有一些建議。為每個人提供口罩和一些醫療設備比為每個人提供疫苗要容易得多。與製造疫苗相比，製造口罩和一些醫療設備並沒有那麼複雜。因此，對於非洲很多國家這樣的低收入國家，我建議世界衛生組織和非營利組織投入資源建設工廠，並雇用當地人教他們如何自己製造一些醫療設備。這可以透過世界衛生組織邀請地方投資和非營利組織教導如何製造這種設備來完成，或者世界衛生組織可以與當地政府合作，讓當地政府通過世界衛生組織和非營利組織的捐款建立自己的國家工廠，甚至世界衛生組織也可以在低收入國家自行建立工廠。這種方式不僅會增加全球醫療設備的數量，還會為當地提供就業機會，促進低收入國家的當地經濟發展。

對於整個世界，我建議世衛組織定期檢視全球每個國家能夠生產口罩及一些基本或重要的、用以應對傳染病的醫療設備的數量，包括台灣等非世衛組織國家。這樣，我們可以嘗試確保每個國家都有足夠的口罩等醫療設備來防止傳播，我們甚至可以制定計劃和溝通機制來檢查每個國家在某個國家的特定醫療設備用完時應該做些什麼，從而增進我們對未來爆發的準備(註：具體討論有關於溝通機制的建議方面，目前的方式只是一個國家通過媒體報導和外交手段尋求幫助，然後願意這樣做的國家就會捐贈設備。一個溝通機制是更好的方式。我將在下一段中解釋原因。) WHO或應置於WHO監督下的GERM團隊可以做我建議的上述事情。

附帶說明一下，未來，當世界衛生組織建立這樣的溝通機制時，世界衛生組織和非營利性衛生組織應該共同合作從低收入國家收集數據。例如，在比爾蓋茲的書中，他說現在有一個非營利組織Gavi 幫助各國收集數據以衡量其工作的有效性並進行改進。未來，世界衛生組織可能需要自己收集低收入國家的數據。 GAVI或其他非營利組織可以專注於世衛組織無法觸及的剩下領域。或者，WHO可能需要請求GAVI提供GAVI收集來的數據以評估當前對疫情的控制。

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